お試しセットのお申し込み [見直しセットアンケート]

ストーマ診断アンケートにお答えください。(あなたのストーマと相性抜群の装具をみつけるお手伝いを致します。)

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1.現在ご使用の商品名は?

2.あなたのストーマは?

3.あなたのストーマの高さは?(おなかの表面から排泄口までの高さです)

4.あなたのストーマサイズは?

たてmm × よこmm × たかさmm

5.体型の変化は?

6.お腹まわりの硬さは?(ストーマ装具を貼る部分)

7.お腹まわりの状況は?(ストーマ装具を貼る部分)

8.あなたの便の性状は?

その他

9.あなたの肌の状態は?(複数選択可)

10.あなたのお好みの装具は?

11.あなたが現在困っていることは何ですか?

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